사업장 실태 조사서									결재	담 당					대 리					과 장			부 장				대표이사
사업장명					소 재 지				(우편번호) 주 소:
대 표 자				전화번호	사업장:								FAX.:									대표자 자 택:
업 태					사업종목											조직형태					개인( ) | 법인( )
사 업 자 등록번호									법인등록번호 (법인의 경우)
피보험자수	계					남													여
사업장실태	구 분(임대, 월세)						소 유 주					임차기간						보증금 월세							소유주 전화
	본사
	공장 (사업소)
차 량	차 량 명						차량번호					소 유 자						생산년도							비 고
	개인명
	법인명
조 사 자 의 견
상기 사실과 같이 사업장 실태를 확인합니다. (작성자) 직책: 성명: 대표자: (인) 확인자: 서울제00지구의료보험조합 직책: 성명: (인)