(별지 제2호서식)                                                           (앞쪽)

사업장폐기물배출자신고서 (시행규칙 제10조제1항제4호에 해당되는 경우)														처리기간
														3일
신고인	①상호(명 칭)						②발주자와의 관계
	③대표자						④주민등록번호
	⑤배출현장(주소)			(전화 : )
	⑥업 종							⑦사업자등록번호
⑧공사명								⑨공사기간
⑩ 발 주 자		상 호(명칭)						대표자
		주 소		(전화 : )
발생폐기물의 종류별 배출 및 처리계획(톤)
⑪ 폐기물의 종류			⑫배출량			⑬자가처리				⑭위탁처리
						처리방법			처리량	처리자			처리방법		처리량
⑮폐기물 발생주기 및 특성
16폐기물 보관방법
17 수집․운반방법					□ 자가 □ 위탁(업소명: )
폐기물관리법 제24조제2항 및 동법시행규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 사업장폐기 물배출자 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 시장∙군수∙구청장 귀하

51318-20411민                                                                 210mm×297mm

'96. 1.24개정                                                                 (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

< 작성요령 >

1. ⑥란의 업종은 한국표준산업분류(세세분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다.

2. ②⑧⑨⑩은 건설공사등으로 폐기물이 일련의 공사∙작업등 연속되는 행위에 의하여 일주일에 1톤이상 배출되는 경우에만 기재하여야 합니다.

3. ⑪폐기물의 종류는 건설폐재류(폐토사, 폐벽돌, 폐콘크리트, 폐아스팔트콘크리트), 폐목재, 폐합성수지, 폐금속편류(철근등), 기타등으로 기재하여야 합니다.

4. ⑭위탁처리란의 처리자는 재활용업소, 처리업소, 공공시설등으로 기재하되 업소명을 함께 기재하여야 합니다.

5. 17 처리업소등에게 수집∙운반을 위탁하는 경우에는 그 업소명을 기재하여야 합니다.

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인				처 리 기 관
				시∙군∙구
	신고서 작성				□□□□□□	접 수
	↑					↓(민원실)
						검 토
						↓
		<신고필증 교부>				결 재