사실 확인서
사업장명		대 표 자
소 재 지		전 화 번 호
사업개시일		상시근로자수
성 립 일		근 로 자 최초고용일
고용근로자 성 명	1. ( )		6. ( )
	2. ( )		7. ( )
	3. ( )		8. ( )
	4. ( )		9. ( )
	5. ( )		10. ( )
	※ ( )에는 생년월일을 기재하여 주시기 바랍니다.
※ 1. 사업자등록증상 사업개시일과 근로자 최초 고용일이 2개월 이상의 차이가 날 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다. 2. 본 확인서를 작성하는 사유는 피보험자가 실제로 고용이 되었는데도 사업주 신고시 누락되어 퇴직 후 실업급여, 직업훈련 등의 을 받는 것을 예방하기 위함입니다. 불이익 상기 기재사항이 사실과 다름없음을 확인합니다. 20 . . . 확인자 (사업장명) : (대 표 자) : □ 귀하 근로복지공단