[별지 제19호 서식]

사용검사신청서 및 사용검사필증 허가번호 □□-□-□□□□								처리기간
								일
건축주	①성 명		②주 민 등 록 번 호
	③주 소	(전화)
공 사 설계자	④성 명		⑤면 허 번 호		제 호
	⑥사 무 소 명		⑦등 록 번 호		제 호
	⑧주 소	(전화)
공 사 감리자	⑨성 명	(인)	⑩면 허 번 호		제 호
	⑪사 무 소 명		⑫등 록 번 호		제 호
	⑬주 소	(전화)
공 사 시공자	⑭성 명 또 는 상 호		⑮건 설 업 면 허 번 호		제 호
	주 소	(전화)
대 지 위 치
착 공 일 자		년 월 일		사 용 검 사 예 정 일 자		년 월 일
존치기간(법 제15조 제1항에 의한 가설건축물)
사용검사예정일자 년 월 일
건축법 제18조 제1항의 규정에 의하여 건축물의 사용검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 · 군수 · 구청장)
구비서류							수 수 료
							없 음
1. 신청건축물 동별개요 2. 설계도서 1부 3. 공사감리보고서

30304-18031민	210㎜×297㎜

92. 5. 1승인	(신문용지 54g/㎡)