<뒷면>
성명				소 속			입 사 후 주 요 질 환				가 족
											성 명		관 계	생 년 월 일
주소
											비 고
건 강 진 단 결 과				입 사 후 병 력						가 족 력
일 자		이 상 소 견	지 도	기 간		병 명			의 사	기 일		병 명			의 사