사행기구 검사신청서(사행행위영업소용)					처리기간
					15일
신청인	①성 명		②업 소 명
	③주 소		④전 화 번 호
⑤제 품 명 및 형 식			⑥수 량
⑦제 조(수 입)업 소			⑧제조(수입)일자	. . .
⑨최 근 검 사 일 자
사행행위등규제및처벌특례법 제12조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 사행기구의 검사를 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 경찰청장 지정검사기관장 귀하
구비서류 : 사행기구의 당첨금에 관한 시상율표 1부						수수료
						뒷면참조

21026-35111민                                            210mm×297mm

94. 4.19 승인                                        (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                 (뒷면)

신 청 자	처 리 기 관
	경찰청장이 지정하는 검사기관
□□□□□□□□□□□□□ □신청서 작성□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□ ↑ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□□□□□□□□□□□□□□□	□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□→ □ 접 수 □ □□□□□□□□□□□□□ ↓ □□□□□□□□□□□□□ □ 검 토 □ □□□□□□□□□□□□□ ↓ □□□□□□□□□□□□□ □ 결 재 □ □□□□□□□□□□□□□ ↓ □□□□□□□□□□□□□ □ 검사(신청) □ □□□□□□□□□□□□□ ↓ □□□□□□□□□□□□□ □ 결 재 □ □□□□□□□□□□□□□ ↓ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□ 검사합격증교부 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□□

수  수  료(규칙 제31조 관련)

1. 회전판돌리기업

가. 마이크로 프로세서가 있는 것 : 17만원

나. 마이크로 프로세서가 없는 것 : 13만5천원

2. 주요부분 구조변경·회로수정 또는 주요부품 교환등에 따른 재시험 검사

: 1만5천원(다만, 고장수리에 의한 재확인 검사는 무료)