사행기구(제조업) 신규(조건부) 허가신청서					처리기간
					15일
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
④소 재 지			⑤전 화 번 호
⑥영 업 의 종 류			⑦영업소명(상호)
⑧제조 또는 판매품목
⑨영업설비의 개요
⑩시설완료 예정일
사행행위등규제및처벌특례법 제13조제1항(제4항) 및 동법시행규칙 제16조 (제18조)의 규정에 의하여 위와 같이 신규(조건부)허가 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 경 찰 청 장 귀하
구비서류 1. 정관 및 법인등기부등본(법인인 경우에 한한다) 각 1통 2. 건축물대장등본(타인소유의 부동산을 사용하는 경우에는 그 사용 할 수 있는 권한을 증명하는 서류를 포함한다) 1통 3. 도시계획사실관계확인서 1통 4. 시설 및 설비명세서 1부 5. 인력보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 1부 6. 제조하고자 하는 사행기구의 품목·형상·구조·재질·성능·사용방법 및 당첨금의 시상율에 관한 서류 1부						수수료
						뒷면참조

21026-34711민                                            182mm×257mm

92. 5.28 승인                                            (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                 (뒷면)

신 청 자	처 리 기 관
	경찰서장 · 지방경찰청장 · 경찰청장
□□□□□□□□□□□□□ □신청서 작성□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□ ↑ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□□□□□□□□□□□□□□□	□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□→ □ 접 수 □ □□□□□□□□□□□□□ ↓ □□□□□□□□□□□□□ □ 검 토 □ □□□□□□□□□□□□□ ↓ □□□□□□□□□□□□□ □ 현장조사 □ □□□□□□□□□□□□□ ↓ □□□□□□□□□□□□□ □ 결 재 □ □□□□□□□□□□□□□ ↓ □□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□ 통 보 □ □□□□□□□□□□□□□

수  수  료(영 제14조 관련)

구 분	영업의 허가	변경허가	승계신고
복표발행업 및 현상업	10만원	5만원	5만원
기타사행행위업	5만원	2만5천원	2만5천원
사행기구제조업	10만원	5만원	5만원
사행기구판매업	5만원	2만5천원	2만5천원