[별지 제20 서식]

사회복지시설 (					□ 명 칭 □ 시설의장		) 변경신고서			처리기간
										즉 시
신청자		법 인 명				대 표 자 성 명
		소 재 지		(전화번호 )
시 설 의 명 칭						사 업 종 별
소 재 지						시 설 의 장 성명
변경사항	명 칭
	시설의장		성 명			주 민 등 록 번 호
			주 소
			자격증번호	제 호
변 경 사 유
사회복지사업법시행규칙 제17조 제4항의 규정에 의하여 위와 같이 사회복지 시설명칭(시설의 장)을 변경하고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) (시장․군수․구청장) 귀하
구비서류 : 1. 변경결의서 1부 2. 시설허가증									수 수 료
									없 음

2906-20민(1)	210mm×297mm

84. 6.23승인	(신문용지 54g/m2)