[별지 제65호서식]

(앞 쪽)

산 업 기 능 요 원 편 입 원 서									처 리 기 간
									3 일
신청인	①성 명					②주민등록번호
	③주 소		(전화: )
	④징병검사당시주소		( ) 특별시·광역시·도 ( ) 시·군·구
⑤자격·면허 (입상경력)			자격·면허명칭 및 등급(입상대회명)		자격·면허번호 (입상종목 및 순위)					취 득 일 (입 상 일)
⑥종사업체			업 체 명					취업일
			업체소재지	(전화 : )
			근무부서					담당업무
⑦학력사항			최종출신 학 교	학교(졸업·중퇴)				졸 업 일
⑧병역사항			징병검사 연 도				병종(직군)
			역 종				입영예정일
위 본인은 산업기능요원 편입원을 출원합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농어업분야 업체장·농어촌지도소장 □
구비서류		뒷쪽 참조									수 수 료
											없 음
위 사람을 병역법 제38조 및 동법시행령 제79조 내지 제81조의 규정에 의하여 산업기능요원으로의 편입을 추천합니다. 년 월 일 지정업체의 장 □ 시장·군수·구청장

46249-16411민                                                          210㎜×297㎜

98.12.14.개정승인                                                    (일반용지60g/㎡)

(뒷  쪽)

구 비 서 류
□ 기간산업체와 방위산업체의 산업기능요원에 편입을 원하는 사람 1. 병역법시행규칙 별지 제63호서식의 재직(취업)증명서 2. 기술자격증 또는 해기사면허증 사본(현역병입영대상자의 경우에 한한다) 3. 병역법시행규칙 별지 제64호서식의 성실종사서약서 □ 기능특기자로서 산업기능요원에 편입을 원하는 사람 1. 병역법시행규칙 별지 제63호서식의 재직(취업)증명서 2. 입상확인서 3. 병역법시행규칙별지 제64호서식의 성실종사서약서 □ 농어업분야종사자로서 산업기능요원에 편입을 원하는 사람 1. 농․어업인후계자 가. 농․어업인후계자확인서 나. 농․어업인후계자관리기록표 사본 다. 영농․어 사업계획서 라. 병역법시행규칙 별지 제64호서식의 성실종사서약서 2. 농업기계운전요원 가. 병역법시행규칙 별지 제63호서식의 재직(취업)증명서 나. 기술자격증 또는 농업기계운전면허증 사본 다. 농업회사법인의 법인등기부등본 라. 병역법시행규칙 별지 제64호서식의 성실종사서약서 3. 농업기계수리요원 가. 병역법시행규칙 별지 제63호서식의 재직(취업)증명서 나. 기술자격증 사본 다. 농업기계사후봉사업소의 인정확인서 라. 병역법시행규칙 별지 제64호서식의 성실종사서약서