( 별표 제1호 서식 )www.wowform.comwww.wowform.com

산업재해 발생보고(통보)서

(제 45조 관련)

기관명						발생장소
발생일시		년 월 일 시 분경 요일 (일기: )
유 발 자		소 속	직 급(직 종)			성 명			연 령	성 별		학 력	근 속 기 간		년 개월
피해내역	인명	소속	직 급(직 종)			성 명			연 령	성 별		학 력	상해부위․종류			치료기간
	시설	시설명	단 위			수 량		피해상황						피 해 액 (추 정)
원 인 및 결 과		관 리 적 원 인		물 적 요 인			인 적 요 인				기 인 물			발 생 형 태
발 생 경 위		(육하원칙에 의하여 정확히 작성하고 상황도면 첨부)
조 사 및 확 인 자		안 전 관 리 자			소속 : 직위 : 성명: (인)
		안 전 담 당 자			소속 : 직위 : 성명: (인)

※ 시행규칙 별지 제27호의 산업재해조사표를 참고하여 정확히 기재.