〔별지 제4호서식〕

(앞 면)

산업재해보상보험 요양담당계약서

1. 계약담당자  : 근로복지공단                       지역본부(지사)장

2. 의료기관 :

산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조제1항  및 제45조의2에 규정된 요양에 관하여 계약담당자를 “갑”으로 하고〔                                  〕을(를) “을”로 하여 다음 사항을 계약한다.

제1조 ①“을”은 법 제40조제4항 각 호에 규정된 내용의 요양을 근로자에게 행한다.

②전항의 규정은 “갑”과 “을”이 계약서에 서명 날인한 다음날부터 그 효력이 발생한다.

제2조 ①"을“은 영 제29조제1항의 규정에 의하여 관할 지역본부(지사)장(이하 ”관할지사장“이라 한다)이 요양하도록 결정한 산재환자의 요양과 후유증상진료를 담당한다.  다만, 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재환자에 대하여는 수급자격이 명확한 경우에 전화 등 기타의 방법에 의하여 관할지사장의 승락을 받은 경우는 예외로 한다.

②“갑”은 전항 이외의 진료에 대하여는 진료비 지불의 책임을 지지 아니한다.

제3조 ①“을”은 근로자의 요양에 관하여 법․영․산업재해보상보험법시행규칙․근로복지공단규정 및 계약서의 정한 범위 내에서 권리와 의무를 가진다.

②“갑”은 “을”에 대하여 부당하게 권리를 침해하지 아니하며 “을”은 요양담당의료기관으로서의 의무를 성실하게 이행한다.

③“을”은 붙임 의료기관준칙을 성실하게 이행하여야 한다.

제4조 ①“을”이 산재환자에 대하여 실시한 적법한 요양에 한하여 “갑”은 진료비를 지급한다.

②전항의 진료비 산정은 “갑”이 정하는 요양급여산정기준에 따른다.  다만, 그 기준보다 “을”의 의료기관에서 일반환자에게 적용하는 최저기준이 낮을 때에는 이에 의하여 산정한다.

③“갑”이 이 계약 후 요양급여산정기준을 변경할 때에는 “을”에게 통보한다.

④“갑”이 “을”에게 지불한 진료비가 과다 지급되었을 때는 과다 지불된 금액을 “갑”의 청구에 의하여 즉시 반환하여야 한다.

⑤전항의 과다 지불사유가 “을”의 허위 기타 부정한 방법에 의하였을 때에는 “갑”은 “을”에게 과다 지급된 금액의 배액을 납부케 할 수 있다.

⑥과잉진료 등으로 진료비청구액이 삭감된 경우 삭감된 진료비를 산재환자에게 부담시킬 수 없으며, 이 경우 이의신청 청구절차에 따라야 한다.

제5조①“을”은 다음 각 호의 1에 해당하는 사항이 변경된 경우에는 지체없이 이를 “갑”에게 신고하여야 한다.

1. 진료과목

2. 의료기관의 의료인 및 의료시설(단, 종합병원은 제외한다)

3. 법인인 의료기관의 대표자

(뒷 면)

②“을”은 다음 각 호의 1에 해당하는 사항이 변경된 경우에는 지체없이 이를 “갑”에게 변경승인 신청하여야 한다.

1. 의료기관의 명칭

2. 의료기관의 소재지

3. 의료법에 의한 의원․치과의원․한의원의 개설자

4. 의료기관의 등급

제6조 ①“을”은 “갑”의 요양업무처리규정에 의한 지정취소 또는 진료제한 사유에 해당되는 경우 “갑”의 조치에 따른다.

②“갑”이 전항의 규정에 의하여 조치를 취하거나 계약을 해약하고자 할 때에는 그 뜻을 미리 “을”에게 통보한다.

제7조 “을”이 해약하고자 할 때에는 그 뜻을 미리 “갑”에게 통보하고 동의를 받아야 한다.

제8조 “갑” 또는 “을”이 이 계약을 해약할 때에는 “갑”이 공고한 날부터 그 효력이 발생한다.

제9조 이 계약의 해석에 이의가 있을 때에는 “갑”이 결정하는 바에 의한다.

제10조 “갑” 또는 “을”이 이 계약을 수정하고자 할 때에는 수정안을 제출하고 쌍방합의에 의하여 수정한다.

제11조 ①“을”이 당해 의료기관을 폐쇄할 때에는 당연히 계약이 해약된 것으로 본다.

②“을”이 전항의 규정에 해당되는 때에는 지체없이 “갑”에게 통보하여야 한다.

③“을”이 당해 의료기관을 이전하였을 때에는 지체없이 “갑”에게 통보하여야 하며 “갑”이 동의하였을 때에 한하여 계약의 효력이 계속된다.

제12조 이 계약서의 체결을 증명하기 위하여 이 증서 2통을 작성하여 쌍방이 서명․날인하고 “갑”과 “을”이 각각 1부씩 보관한다

붙임 : 의료기관준칙

년        월        일

계약담당자(갑)                   □

의료기관개설자(을)	의료기관명

소  재  지

성      명                        □

주민등록번호

의료기관준칙

법 제40조제1항 및 영 제28조의 규정에 의한 산업재해보상보험 요양담당의료기관(이하 "의료기관"이라 한다)과 이에 종사하는 의사․치과의사 또는 한의사(이하 "보험의"라 한다)는 산업재해보상보험의 요양을 담당하는데 있어서 다음 사항을 준수하여야 한다.

1. 의료기관은 법 제40조제4항의 범위내에서 산재환자의 요양을 행하여야 하며 의료보험 요양급여기준․진료수가 및 약제비산정기준과 산재보험요양급여산정기준을 준수하여야 한다.

2. 의료기관은 친절하게 산재환자의 요양을 담당하여야 하며, 그 요양은 산재환자의 요양상 필요하고 적절한 것이어야 한다.

3. 의료기관이 산재환자로부터 요양신청서상의 진료소견의 확인을 의뢰받은 때에는 보험가입자의 산재환자임과 그 부상 또는 질병이 업무상의 사유에 의한 것인가를 확인하여야 하며, 최초의 소견이외의 확인에 대하여는 공단의 급여결정을 받은 자인가를 확인하여야 한다.

4. 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재환자에 대하여는 수급자격이 명백한 경우에 한하여 전화 기타 방법에 의하여 관할 지사장의 승락을 받고 사후에 문서에 의한 절차를 완비토록 하여야 한다.

5. 의료기관이 산재환자를 최초로 진단한 경우에는 진단소견서를 지체없이 관할 지사장에게 제출하여야 하며, 산재환자가 진료받을 의료기관을 변경한 경우에 그 진료를 인수한 의료기관에 있어서도 또한 같다.

6. 의료기관은 산재환자의 상병상태 및 진료경위에 관하여 치료경위서를 작성하고 이를 관할 지사장에게 제출하여야 한다.

7. 의료기관은 요양연기에 대한 소견 발급시에는 현재까지의 치료내용, 향후 치료방법, 치료효과여부 및 적정한 치료예상기간 등 요양연기의 구체적인 내용을 기재하여야 한다.

8. 의료기관이 산재환자로부터 보험급여를 받기 위하여 필요한 진단서․증명서 또는  의견서의 발부를 청구받은 때에는 무료로 교부하여야 한다.

9. 의료기관은 진료기록부에 진료비등 요양급여에 관하여 정리하여야 한다.

10. 의료기관은 요양급여에 관한 장부서류 및 기타 기록을 그 완결일부터 3년간 보존하여야 한다.  다만, 진료비는 그 완결일부터 5년간 보존하여야 한다.

11. 의료기관은 산재환자가 다음 각목의 1에 해당되는 때에는 지체없이 의견서를 붙여서 관할 지사장에게 통지하여야 한다.

가. 싸움, 음주 또는 현저한 불손으로 사고가 일어났다고 인정되는 경우

나. 정당한 이유없이 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

다. 사기 기타 부정한 행위에 의하여 요양급여를 받거나 받고자 하는 경우

12. 의료기관이 산재환자를 수용할 때에는 그 상병상태에 따라 적절한 조치를 취하고 요양상 필요한 사항에 관하여 적절한 주의 및 지도를 하여야 한다.

13. 보험의의 진료는 공단 이사장이 필요하다고 인정하는 것에 한정(의학상 일반적으로 인정되는 진료행위)된다.

14. 보험의는 친절하게 산재환자의 진료를 행하며 요양상 필요한 사항은 알기 쉽게 지도하여야 한다.

15. 보험의는 진료를 함에 있어서 항상 의학적 입장을 견지하여 산재환자의 심신의 건강을 위하여 효과를 거둘 수 있도록 적절한 지도를 행하여야 한다.

16. 보험의는 산재환자에 대하여 예방의학 및 공중보건사상의 배양에 노력하도록 적절한 지도를 행하여야 한다.

17. 보험의는 산재환자의 질병 또는 부상이 자기 전문 외에 속하는 경우 또는  진료에 관하여 이의가 있을 때에는 요양담당의료기관을 변경시키거나 또는 다른 보험의와의 진료상의 협의를 행하는 등 진료에 관하여 적절한 조치를 강구하여야 한다.

18. 보험의는 특수한 요법 또는 새로운 요법 등에 관하여 공인된 것 이외에는 행할 수 없다.

19. 보험의는 공인된 의약품이외의 의약품을 산재환자에게 사용하거나 또는 처방하여서는 아니된다.

20. 치과의사인 보험의는 공인된 합금이외의 합금을 인레이(Inlay) 및 보철에 사용하여서는 아니된다. 다만, 총의치는 금합금을 사용하지 못하며 국부의치는 금합금의 사용을 원칙으로 하되 경우에 따라서는 백금가금을 사용할 수 있고 충전은 아말감실이계이드 세멘트로 사용한다.