〔별지제10호서식〕                                                                              (앞 면)

①산재보험성립번호	②보험사무조합번호	산업재해보상보험 보험가입신청서	처리기간
5일
신고인 (사업주)	③성 명		④주민등록번호							-
⑤자 택 주 소	□□□-□□□	⑥전화번호
사 업	⑦명 칭		⑧근로자수	상용 : 명(연인원 : 명)
⑨소 재 지	□□□-□□□	⑩전화번호
⑪사업의 종류	(주생산품 : )	코 드
⑫연간임금총액
건설공사	⑬공 사 명		⑭구 분	□ 도 급 □ 자기공사
⑮소 재 지	□□□-□□□	전화번호
공사의 종류	□ 일반건설공사(갑․을) □ 중건설공사 □ 철도 또는 궤도신설공사	코 드
공사금액	합 계	원	계 약 일	년 월 일
계약금 총액	원	계 약 서 상 착 공 일	년 월 일
재료 환산액	원	실 착 공 일	년 월 일
발 주 자 성 명		준 공 예 정 일	년 월 일
발 주 자 주 소	□□□-□□□
허 가 기 관 및 허 가 번 호
보 험 관 계 성 립 일	년 월 일	보 험 사 무 조 합 명 칭
산업재해보상보험법 제7조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
구비서류 : 없음 (단, 건설공사의 경우 도급계약서 및 건축허가서 사본 1부를 첨부하십시오) ※ 이 용지는 무료료 배부하여 드립니다. ①란 내지 ②란은 기재하지 아니합니다. ⑭란 내지 란은 건설공사인 경우에 한하여 기재합니다.	수 수 료
없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(보험가입신청서 뒷면)

신 고 인											처 리 기 관
											지역본부․지사(징수부)
	신고서 작성				송 부							→	접 수
		↑												↓
													검 토
														↓
													결 재			←	지역본부 (지사)장
														↓
						통	지						통지서 작성