■  [별지 제23호의2 서식]

담당자(작성자) 성명(                 ),

(직통전화번호)(                    )                                  (앞 쪽)    ■

①  사 업 장 관 리 번 호

년도

고용

산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서

처리기간

―

―

―

5일

②사업장

명          칭

소  재  지

□□□-□□□

법인등록번호

보험관계 성립일

산재보험 사업 종류

최종 생산품명

사업자등록번호

사업장 전화번호

E-mail

휴대전화

③사업주

이        름

주    소

t

사업주전화

대규모기업

□ 해당     □ 비해당

년 확정보험료

⑥ 산정기간

⑦ 임금총액

⑧ 보험요율

⑨ 확정보험료액

(⑦ × ⑧)

⑩ 납부한

개산보험료액

⑪ 추가납부할액

(⑨ - ⑩)

⑫ 초 과 액(⑩ - ⑨)

충당액

반 환 액

산재

보험

④ 산재보험1

(특수형태근로종사자 제외)

～

/1,000

(부담금비율합산)

⑤ 산재보험2

(특수형태근로종사자)

/1,000

(부담금비율제외)

계

-----

고용

보험

실 업 급 여

～

/1,000

고용안정 ․ 직업능력개발

/1,000

계

------

------

-----

(       )년도 확정보험료 산정 기초 임금총액

▼ 아래 ⑯ 번 개산보험료 임금추정액이 전년도 확정임금총액(⑦번)의 70/100이상 130/100이하인 경우에는 전년도 임금총액(⑦번)과 동일하게 기재합니다.

년 개산보험료

⑮ 산정기간

⑯ 임금총액

⑰ 보험요율

⑱ 개산보험료액

(⑯ × ⑰ )

분할납부

여    부

구분

산재보험

고용보험

인원

임금총액

인원

임금총액

1월

명

원

명

원

산재보험

⑬ 산재보험1

(특수형태근로종사자 제외)

～

/1,000

(부담금비율합산)

□ 일시납부

□ 분할납부

2월

명

원

명

원

⑭ 산재보험2

(특수형태근로종사자)

/1,000

(부담금비율제외)

3월

명

원

명

원

계

-----

4월

명

원

명

원

고용

보험

실 업 급 여

/1,000

□ 일시납부

□ 분할납부

5월

명

원

명

원

6월

명

원

명

원

고용안정․직업능력개발

/1,000

7월

명

원

명

원

계

------

------

-----

8월

명

원

명

원

※ 퇴직보험 등에 가입한 사업장은 별도로 부담금경감신청서를 제출하여

임금채권부담금을 경감받으시기 바랍니다.

확정보험료 대비 개산보험료 임금총액감소 (30%초과)사유 기재

□ 근로자감소 □ 휴업일

□ 기타사유 :

※ 분할납부는 개산보험료에 한하며,

분할납부를 원하는 경우 뒷면의

분할납부신청서 작성

※ 일시납부를 하는 경우 5%할인

9월

명

원

명

원

10월

명

원

명

원

11월

명

원

명

원

12월

명

원

명

원

합계

명

원

명

원

｢고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령｣ 제49조의3 및 같은법 시행규칙 제44조의4에 따라

위와 같이 신고합니다.

월평균

명

원

명

원

년       월       일

신고인(사업주 또는 보험사무대행기관)                         (서명 또는 날인)

근로복지공단         지역본부(지사)장  귀하

접수일자

결재

담당

차장

부장

본부(지사)장

접수번호

선    람

■■

		(뒷쪽)
보험료신고서 작성 안내 ▶ ④번 산재보험1은 특수형태근로종사자를 제외한 산재보험료이고 ⑤번 산재보험2는 적용제외를 신청하지 않은 특수형태근로종사자의 산재보험료입니다. ※ 임금채권부담금 적용 여부에 따라 분리하였으며, 특수형태근로종사자의 경우 임금채권부담금을 적용받지 않습니다. ▶ ④산재보험1 란의 ⑦번 임금총액은 전년도 중 모든 근로자에게 지급하였거나 지급하기로 한 임금총액(대표자 및 특수형태근로종사자 임금 제외)을 기재합니다. ▶ ⑤산재보험2 란의 ⑦번 임금총액은 전년도 중 적용제외를 신청하지 않은 특수형태근로종사자의 고시임금에 의하여 산정된 임금총액을 기재합니다. ▶ ⑨번은 기재된 계산방식에 의하여 계산하여 주시기 바라며, 계산결과 추가 납부하여야 할 금액이 나온 경우 그 금액을 ⑪번에 기재하고, 초과액이 나온 경우에는 ⑫번 항목의 충당액에 기재합니다. ⑫번의 충당액이 ⑱번의 개산보험료액보다 많을 경우에는 충당 후 남은 금액을 반환액에 기재합니다. ▶ ⑯번 란은 당해연도에 모든 근로자에게 지급할 것이 예상되는 임금추정액을 기재합니다. 다만, 추정된 임금총액의 ⑦번란의 전년도 확정임금총액 대비 70/100～130/100인 경우에는 ⑦번항목의 임금총액과 동일하게 기재하여 주시기 바라며, 70/100미만으로 추정되는 경우에는 ⑯번 아래란에 그 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. ▶ ⑱번 개산보험료를 3월 31일까지 일시납부하는 경우에는 5%할인 혜택이 있습니다(6개월 미만의 건설공사, 연도 중 7월 1일 이후 성립된 사업장의 경우 분할납부 제외). ▶ 번 항목은 ⑱번항목의 금액을 일시납부 하실 것인지 분할 납부실 것인지 선택하는 사항입니다. - 연간 보험료를 분할 계산할 경우, 2기 이후 금액은 동일하게 하고 나머지는 제1기 금액에 합산합니다. ※ ⑪번항목의 추가 납부하여야 할 금액은 분납이 안됨을 유의하여 주시기 바랍니다. ▶ 번 산재보험의 인원 및 임금총액은 적용제외 신청을 하지 않은 특수형태근로종사자를 포함하여 기재합니다. ▶ 임금채권부담금 경감대상 사업주분께서는 별도 임금채권부담금 경감신청서를 제출하여야 합니다.		개산보험료 분할납부신청서
		「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제17조제3항(「임금채권보장법」제16조)의 규정에 의하여 개산보험료의 분할납부를 신청합니다. ※ 확정보험료(추가 납부하여야 할 금액)는 분할납부가 안 됨을 주의하세요.
		구분		개산보험료		제1기		제2기		제3기		제4기
		고용보험	실업급여	원		원		원		원		원
			고용안정· 직업능력개발	원		원		원		원		원
			계	원		원		원		원		원
		산재보험 (임금채권부담금)		원		원		원		원		원
		년 월 일 신청인(사업주 또는 보험사무대행기관) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하
		과납보험료 충당신청서
		「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제31조제2항(「임금채권보장법 시행령」제21조)의 규정에 의하여 과납보험료를 충당 신청합니다.
		구분			납부할 금액		충당 신청액				충당 후 납부액
		고용보험	실업급여		원		원				원
			고용안정· 직업능력개발		원		원				원
			계		원		원				원
		산재보험 (임금채권부담금)			원		원				원
		반환금 입금 계좌번호							( ) 은행
		계좌번호 : 예금주 :
		년 월 일 신청인(사업주 또는 보험사무대행기관) (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○ 지역본부(지사)장 귀하