〔별지 제53호서식〕

산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장
수급권자 (위임자) (갑)	①성명		②주민등록번호
	③주소	□□□-□□□ ☎		④근로자와의 관계
수령자 (수임자) (을)	①성명		②주민등록번호
	⑦주소	□□□-□□□ ☎		⑧수급권자와의 관계
위임수령사유 (해당란에 ○표)		⑨ 사업주로부터 대체지급 수령 ( ) ⑩ 부상 또는 질병으로 직접 수령 곤란 ( )
⑪위임수령한도액		( 원)
⑫대체지급받은 금액		( 원)
가. 「갑」과 「을」은 별지 보험급여( )청구성에 기재된 대로 「갑」이 ⑪에 표시 된 금액의 수령을 「을」에게 위임하는 것을 서로 명백한 의사로서 합의하고 이 위임장을 작석함. 나. 이 보험급여의 수령위임은「갑」이 받을 보험급여의 수령만을 「을」에게 위임하는 것에 불과한 것이므로 「갑」과 「을」간의 다른 법률에 의한 배상 또는 보상의권리 의무나 합의와는 아무런 관계가 없는 것을 서로 잘 알고 이 위임장을 작성하는 것임. 년 월 일 갑(수습권자) (서명 또는 인) 을(수 령 자) (서명 또는 인) ※ 위의( )내에는 보험급여의 종류를 기재하기 바랍니다.

(210㎜×297㎜, 신문용지 54g/㎡)