〔별지 제1호서식〕

※굵은선안은신고인이기입하지않습니다.	(앞면)

민 원 서 류				산 업 재 해 보 상 보 험 대 리 인 신 고 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호							②사업개시번호							③신고구분				□선임 □해임
신고인 (보험 가입자)		④성 명									⑤주민등록번호
		⑥주 소			□□□-□□□														☎
사 업		⑦명 칭																	☎
		⑧소 재 지			□□□-□□□
대리인 (선임)		⑨성 명									⑩주민등록번호
		⑪주 소			□□□-□□□											⑫ 대리인 인 감
대리인 (해임)		⑬성 명									⑭주민등록번호
		⑮주 소			□□□-□□□
보험사무조합명칭 및 번호
산업재해보상보험법시행령 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		. . .		처리	선 람				결재		담 당	차 장				부 장			본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기간		1일			입력필
☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부․지사(징수부)
	신고서 작성				송 부 (제출)							➜	접 수
														□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
구비서류 : 없 음
기재요령 1. ①의 산재보험성립번호는 신고인인 보험가입자 기호․번호를 기재합니다. 2. ②의 사업개시번호는 동종사업일괄적용사업장에 한합니다. 3. ⑬의 대리인 인감은 대리인의 사용인감을 날인합니다.
유의(참고)사항 ※ 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의한 ‘당연적용사업’의 경우 ‘임금채권보장법’의 적용을 받게 됩니다.(임금채권보장법 제3조 참조)