[별지 제60호 서식]

※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다.                                             (앞 면)

①산재보험성립번호	산업재해보상보험 상병보상연금청구서(제 회분)	처리기간
	7일
재 해 근 로 자 (청구인)	②성명		③주민등록번호
④주소	□□□-□□□ ☎
⑤부상또는 발병일자	년 월 일	⑥평균입금	원 전
청구내용	⑦상병부위 및 상병명	뒷면 소견서 참조
⑧요양으로 미취업한 기간	. . . ～ . . .	( 일간)
⑨상병보상연금 청구기간	. . . ～ . . .	( 일간)
⑩산 출 세 액
⑪청 구 액	원	⑫수령희망은행 및 계좌번호
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소재지 전화번호 사업주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인)
위 임 수령란	⑬성명		⑭주민등록번호		⑮청구인과의 관계
⑯주소	□□□-□□□ ☎
⑰위임수령사유	1. 사업주로부터 대체지급 2. 부상 또는 질병으로 직접수령곤란
위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 위임인(청구인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정 사 항	기 간	년 월 일 ～ 년 월 일
수 령 자	1. 재해근로자 2. 사업주 3. 기타	전산입력필
산출내역		폐질등급	제 급	지 급 액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
구비서류 : 별지 제82호 서식에 의한 수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한 합니다) ※ 제2회 청구분부터는 사업주의 확인을 하지 아니할 수 있습니다.	수 수 료
없 음
* 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.
(210mm×297mm, 신문용지 54g/m2)

(뒷  면)

진 단 서											┍ 2회이후는 의료기관의 확인 생략 ┑ ┃ ┃ └ 다만, 상병 상태 변동시는 기재 확인 ┘
상병근로자 성 명										주민등록 번 호						부상또는 발병일자		년 월 일
상병부위 및 상 병 명
요 양 기 간						. . . ～ . . .									( )일간 [입원( )일 통원( )일]
향후치료예상기간						. . . ～ . . .									( )일간 [입원( )일 통원( )일]
상병경과(6하원칙에 의하여 기재)
향후 예견되는 상병상태
						위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 명 칭 소 재 지 담당의사의 성명 (서명 또는 날인)
자문의 소견						년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)
※이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인							처 리 기 관
							근로복지공단 지역본부․지사(보상부)
	청구서 작 성		송 부					→	접 수
									↓
	↑								확 인				←				상병상태확인
									↓
									결 재				←				지역본부(지사)장
									↓
			통 지						결 정 통 지 서 작 성