[별지 제51호 서식]

※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.

① 산재보험성립번호	산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분)	처리기간
	7일
재해 근로 자(청구인)	②성명		③주민등록번호		④직종
⑤주소	□□□-□□□ ☎
⑥부상또는발병일자	년 월 일	⑦평균입금	원(산정내역은뒤면과같음)
청구 내용	⑧요양으로 미취업한기간	. . . ～ . . .(일)	⑩청구액산출내역 (⑦×⑨×70/100)
⑨휴업급여청구기간	. . . ～ . . .(일)
⑪청구액	원	⑫수령희망은행 및 계좌번호
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 소재지 전화번호 사업주 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인)
의료 기관	⑬요양기관	. . . ～ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)]
⑭상병경과	. . . 현재 1.완치 2. 사망 3.전원 4.중지 5.재가요양 6.계속중
⑮요양으로 인하여 취업할 수 없다고 인정되는 기간	. . . ～ . . . (일)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관명칭 소 재 지 담당의사성명 (서명 또는 날인)
위임 수령란	성명		주민등록번호		청구인과의 관계
주소	□□□-□□□ ☎
위임수령사유	1. 사업주로부터 대체지급 2. 부상 또는 질병으로 직접수령곤란
위 사람에게 위임합니다. 20OO 년 O 월 O 일 위임인(청구인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결 정사항	기 간	년 월 일 ～ 년 월 일	일간	전산 입력필
산출내역	(평균임금: 원 전)×(지급일수: 일)×70/100	지급액	원
부지급 또는 삭감이유		수령자	1.재해근로자 2.사업주 3.기타
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
구비서류: 별지 제62호서식에 의한 수령위임장 1부 (수령에 위임하는 경우에 한합니다. 1. 제2회 청구분부터는 사업주의 확인을 하지 아니할 수 있습니다. 2. 요양기간중이라 하더라도 취업을 하는 경우에는 휴업급여를 받을 수 없습니다.	수 수 료
없 음
* 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.
(210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡)