상계원재료수출확인서(갑)	[제12-10호 서식]
1.	① 수출자 주 소 : 상 호 : 성 명 : 대표자명 입력. □		③사업자등록번호			세관부호	※일련번호
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⑤ 신 청 번 호
⑥ 신 청 일 자	OOOO년 OO월 OO일
	② 상계업체상계원재료 최초수입자. 주 소 : 상 호 : 성 명 : □		④사업자등록번호
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⑦※발 급 일 자	OOOO년 OO월 OO일
2. 수출사항
⑧ 품 명 규 격	⑨ H S	수 량	단위	수출신고번호
수출금액(FOB＄)	면 허 일
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3. 부산물공제세액
관 세		관세방위세		합 계
내 국 세		내국세방위세		※ 조사란
고지의뢰번호	※	고지의뢰일자	※ OOOO년 OO월 OO일
환급특례법 시행세칙 제12-10조에 의거 확인함. OOOO년 OO월 OO일 세 관 장 □	세 관 접 수 인	첨 부 서 류
	1. 수출면장 2. 상계원재료 소요량 확인서 3. 소요량증명서 (또는 소요량계산서)
결재	담 당	주 무	과 장
44-5-115-(민)-2 1987. 10. 23. 승인	1. ※표시란은 세관기재란임. 2. 제출부수는 3부(세관용, 전산용, 업체용)임.	인쇄용지(특급) 210㎜ × 297㎜ (34g/㎡ 2매, 60g/㎡ 1매)