(별지 제22호서식)

상 계 자 명 단 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□												작 성 자			센터장
보훈 번호	대부 번호	채무자	수납결정금액				상계금액(납부서)				고지금액(고지서)						비고
			원금	이자	연체 이자	계	원금	이자	연체 이자	계	원금		이자	연체 이자		계

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))