상 병 보 고 서 20OO년 O월 O일 제출
성 명	(남 · 여)		부상 또는 발병년월일		20OO년 O월 O일
					오전 오후		시 분경
생년월일	20 년 월 일 ( 세)		현장확인자의 성명 · 직명
주 소			소 속
직 종
			성 명
병원명 및 소 재 지	TEL:
			직 명
상병의 부위 및 상태					휴업예상일수
재해발생의 장소․원인 및 상황 (상세히)
(재해발생의 경위, 소요시간 기타 상황)