[별지 제17호서식] (97.4.19. 개정)

기 관 명 ( 전화번호 : ) 문서번호 : 년 월 일 수 시 : 세무서장 발 신 □ 상 속 개 시 등 통 지 서
① 일련 번호	② 사망자 인적사항			⑥ 상 속 개시원인	⑦ 상 속 개시일	⑧ 사망․매장 신 고 일	⑨ 상속인 인적사항
	③ 성 명	④ 주민등록번호	⑤ 주 소				⑩ 성 명	⑪ 주민등록번호	⑫ 주 소	⑬ 관 계
※ 1. ⑥란에는 사망․인정사망․실종선고로 구분하여 기재합니다 2. ⑦란에는 사망․인정사망의 경우에는 사망일자, 실종의 경우에는 실종선고일을 기재합니다. 3. ⑬란에는 사망자와의 관계를 기재합니다.

22226-76611일                                                                                                               268㎜ × 190㎜

1997.2.25 승인                                                                                                             (신문용지 54g/㎡)