[별지 제3호의2서식]

상수원보호구역안 행위신고서
신고인	① 상호(사업자명칭)
	② 성명(대표자)			③ 주민등록 번 호
	④ 주 소	(전화번호)
신고내용	⑤ 행위목적
	⑥ 행위지역
	⑦ 행위내용
	⑧ 행위면적
	⑨ 착 공 일
	⑩ 오염물질배출량	종 류	배출량		처리방법
수도법 제5조제4항, 동법시행령 제9조의2 및 상수원관리규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 상수원보호구역안에서 위의 행위를 하고자 신고합니다 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시 장 귀 하 군 수
구비서류 : 행위지역의 위치도							수수료
							없 음

30303-04911 민                                                                    210mm×297mm

98. 2. 16 승인                                                                (신문용지 54g/㎡)