[별지 제3호서식]

(앞면)

상수원보호구역안 행위허가신청서								처리기간
								20일
신청인	① 상호(사업자명칭)
	② 성명(대표자)			③ 주민등록 번 호
	④ 주소	(전화번호)
신청내용	⑤ 행위목적
	⑥ 행위내용
	⑦ 행위면적
	⑧ 착 공 일
	⑨ 오염물질배출량	종 류	배출량		처리방법
수도법 제5조제4항의 규정에 의하여 상수원보호구역안에서 행위허가를 받고자 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류							수수료
							없 음
1. 행위지역을 나타내는 축척 2만5천분의 1이상의 지형도 1부. 2. 사업계획서 1부 3. 1일 물사용량 및 오염물질배출량계산내역서 1부

51318-2581 민                                                              210mm×297mm

92. 11. 18 승인                                                         (신문용지54g/㎡)

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이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                             (뒷면)

신 청 인				처 리 기 관
				시․군
	신청서 작성				□□	접 수
	□					□ □
						검 토
						□ □
						결 재