제       호

특 기 상

제 O 학년 O 반

분야               성명  O  O  O

위 어린이는 소질계발과 특기 신장에 힘써 타의 모범이 되었으므로 이에 표창함.

20OO년 O월 O일

OO초등학교장  O  O  O