상해보험금 청구서

다음의 기재사항은 반드시 피보험자 또는 보험금 청구인이 직접 작성하여야 합니다.

1. 보험계약사항

보험종목		증권번호
보험계약자		주민등록번호
피 보험자		근무처, 직책
주민등록번호		전화번호

※ 피보험자란 사고를 당한 사람이나 질병으로 치료 받은 사람 본인을 말합니다.

2. 사고경위

사 고 일 시		사 고 장 소
사 고 내 용

3. 참고사항

목격자 성명		연 락 처
가해차보험사		차량손해견적
대인처리담당		전 화 번 호
다른보험계약회사		보 험 종 목

4. 손해내역

손 해 액		보험금청구액

5. 보험금 송금의뢰서

전면에 기재된 보험사고에 대한 보험금을 아래의 실명계좌에 ON-LINE으로 송금하여 주시기 바라오며 송금 후 발생할 수 있는 모든 금전사고에 대해서는 본인이 책임을 감수하겠습니다.

은 행 명	실 명 계 좌 번 호	예 금 주

6. 동 의 서

피보험자를 진료 또는 치료한 병원, 의사 및 관계자가 보험회사 또는 보험회사가 지정하는 자에게 피보험자에 관한 모든 질병, 상해의 기록을 제공할 것을 서명인은 승인합니다. 또한 본서의 사진 복사도 동일한 효력이 있는 것으로 인정합니다.

7. 위 임 장

본인은 전면에 기재된 보험사고로 발생한 보험금 수령에 대한 권한 일체를 하기인에게 위임합니다.

위임하는 자 - 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지

성 명 : O  O  O (인)

주민등록번호(사업자등록번호):           -

위임받는자 - 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지

성 명 : O  O  O (인)

주민등록번호(사업자등록번호):            -

8. 주요사항

1. 이 보험금청구서를 정확하고 완전하게 작성한다는 것은 매우 중요한 일입니다. 따라서 보험금청구에 관한 서류를 위조 변경하는 등 정확하게 사실대로 작성되지 아니하였을 경우에는 보험금을 받지 못하거나 기지급된 보험금을 반환할 근거가 됩니다.

2. 이 보험금청구서의 동의서를 승인하고 보험금 지급을 위한 온라인 계좌도 틀림없음을 확인합니다.

상기 사고와 관련하여 위의 기재사실이 사실임을 확인하여 보험금을 청구합니다.

청구일시 20OO년 O월 O일

보험금 청구인(피보험자) - 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지

성 명 : O  O  O (인)