		상 해 진 단 서				원부대조필 인
병록번호
연 번 호		주민등록번호			동반자

환 자 의 성 명			성별	남.여		생년월일			년 월 일			연령	만 세
환 자 의 주 소		전화 :
병 명	□ 임상적 추정 □ 최 종 진 단									한국질병 분류번호
상 해 년 월 일		년 월 일(추정)		진 단 일				년 월 일
상 해 의 원 인
증 상	상해부위와 정 도
상해에 대 한 소 견	진료 경과 의견
	외과적 수술여부
	입 원 여 부
	통상활동가능여부
	식사 가능 여부
예 상 치 료 기 간		년 월 일		(	수상일 진단일		)	로부터			일간
향 후 치 료 에 대한의견	향후치료의견
	병발증 발생 가 능 여 부
비 고
위와 같이 진단함. 발 행 일 : 200 년 월 일 의 료 기 관 : 주소 및 명칭 : 전화 및 FAX : 면허번호 제 호 의사성명 □

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