[별지 제1호서식]

(앞쪽)

샘 물 개 발 허 가 신 청 서	처리기간
70일
신 청 인	① 법인 또는 기관명
② 대 표 자		③ 주민등록번호
④ 주 소	(전화: )
개발내용	⑤ 위 치
⑥ 면 적 (㎡)		⑦ 개발공수	개
⑧ 폐 공 수	개
⑨ 개 발 기 간
⑩ 개발용도
⑪ 취수계획량 (㎥/일)	계	1호정	2호정	3호정	4호정	5호정
환경영향 조 사 서 작 성	⑫ 대행기관	⑬ 작성기간	⑭ 조사대행금액
기관명	대표자
먹는물관리법 제9조, 동법시행령 제3조의2 및 동법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
< 구비서류 >	수수료
50,000원
환경영향조사서 50부

51318-36011민                                                                        210㎜×297㎜

'97. 12. 6 승인                                                                   (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

* 작성요령 1. ⑩ 개발한 샘물의 용도(먹는샘물, 청량음료, 주류 등)를 기재합니다. 2. ⑪ 취수계획량을 취수정별로 구분하여 기재합니다.
	이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인				처 리 기 관
					시․도
		신청서작성				→	접 수	(민원실)
							↓
							검 토
							↓
							환경영향 조사서심사	(환경관리청)
							↓
							현지확인
							↓
		허 가 증		←			결 재