[별지 제1호서식]

※ 이 신청서를 읍․면․동사무소에 제출하십시오.

생활보호(변경)신청서																	처리기간
																	14일
1. 신청인 (세대주)		성 명							주민등록번호
		주 소
2. 가족사황
성 명			세대주와 의 관계			주민등록 번 호		교육정도			건강상태			직업(구체 적으로)				월평균소득 (근로소득)
3. 생활상태
주 거 를 달 리 하 는 부 양 의 무 자					성명					신청인과의 관계
					주소					부양여부 및 정도
주 거 상 황															원
자 산 상 황	부 동 산				주택 만원							토지(전답)			만원
	동 산				임대보증금 만원							기 타			만원
4. 보호신청(변경)내용 및 사유
생활보호법 제18조(제23조)의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (신청인과 관계) (서명 또는 도장) (대 리 인 주 소) 구청장 귀하
구비서류：1. 호적등본 2. 건강진단서(법 제3조 제1항 제4호 해당자로서 거택보호대상자로 보호받고자 하는 경우에 한함)																수 수 료
																없 음

2906-39민 210mm×297mm

84. 1. 21 승인 (신문용지 54g/m2)

사무명	생활보호(변경)신청안내			관련부서		처리기관		지도감독		주무부서
						동사무소		사회복지과		시사회과
사무 내용	생활유지의 능력이 없거나 생활이 어려운 자에게 본인, 친족 기타 관계인의 생활보호(변경)을 위하여 신청하는 민원사무임.
처리과정	접 수 처	동사무소	경 유 처				처 분 청		구 청 장
	대 조 공 부		비 치 대 장		생 활 보 호 대상자명부		처 리 기 간		동：7일, 구：7일
	최 종 결 재		수 수 료		없 음		면 허 세		없 음
	현 장 조 사 사 항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	접수→검토 및 사실조사→구(사회복지과)송부
근거 법규	1. 생활보호법 제18조 2. 같은법 시행규칙 제4조 3. ’92생활보호대상자 지침(’92. 2. 6 사회31330-146).
구비 서류	1. 신청서 2. 주민등록 등본 3. 호적등본 4. 소득재산관계서류(전, 월세, 계약서등) 5. 건강진단서(법 제3조 제1항 해당자로써 거택보호 대상자를 보호받고자 하는 경우에 한함)
처리 요령 및 유의 사항	◦ 다음 사항을 조사후 구청에 보고 1. 가족사항 2. 소득 및 재산상황 3. 부양의무자가 있는 경우 그 부양 능력의 유무 4. 빈곤의 원인 및 자활방향 5. 기타보호실시에 필요한 사항