[별지 제12호서식]

※ 시설 소재지 시․군에 제출하십시오.

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┃                                                            │처리기간┃

┃                생활보호시설 수용자 증명서                  ├────┨

┃                                                            │즉    시┃

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┃ 수 │성      명│                  │주민등록번호│                  ┃

┃    ├─────┼─────────┴──────┴─────────┨

┃ 용 │시  설  명│                                                    ┃

┃    ├─────┼──────────────────────────┨

┃ 자 │시설소재지│                                                    ┃

┠──┴─────┼──────────────────────────┨

┃  용        도  │                                                    ┃

┠────────┼──────────────────────────┨

┃  제   출   처  │                                                    ┃

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┃    생활보호법  제25조의  규정에  의한  보호시설에  수용되어  있는 자 ┃

┃  임을  증명하여  주시기  바랍니다.                                   ┃

┃                            년        월        일                    ┃

┃                                    시설장  성명             (인)     ┃

┃                                                                      ┃

┃    (시장 ․군수)  귀하                                               ┃

┠──────────────────────────────┬────┨

┃                                                            │수 수 료┃

┃  구비서류 : 없  윰                                         ├────┨

┃                                                            │없    음┃

┠────┬─────┬───────────────────┴────┨

┃발급번호│제      호│                                                ┃

┠────┴─────┘                                                ┃

┃        위와  같이  증명합니다.                                       ┃

┃                                      년      월      일    ┌─┐    ┃

┃                                              (시장 ․군수) │인│    ┃

┃                                                            └─┘    ┃

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2906-49민                                               190mm×268mm

84.1.21 승인                                        (신문용지 54g/㎡)