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서   약   서

환 자 명		주민등록번호
진 료 과		병 실
보 험 사 명
위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 1. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 2. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. 3. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에 의하여 지정 진료를 받은 경우에 그 지정진료비. 다만, 당해 환자의 상태 또는 상병이 지정진료가 불가피하여 해당 보험사에서 인정하는 경우에는 그러하지 아니한다. 4. 기준병실(6인실)이외의 상급병실을 사용할 경우에, 일반실료와의 차액 다만, 해당 보험사에서 이를 별도 인정하는 경우는 그러하지 아니한다. 5. 담당의사(이하 주치의라 한다)의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음날부터 증가되는 진료비. 6. 해당 보험사에서 치료비 지불을 중지할 경우, 그 다음날로부터 증가되는 진료비. 7. 자동차보험 진료기준 대상에서 제외 또는 인정되지 아니한, 진료상 불가피 사용한 재료비. 년 월 일 서 약 인 : □ 환자와의 관계 : ○○○병원장 귀하

○  ○  ○  병  원