선급금정산 확인서

1. 보 험 종 목 :

2. 증 권 번 호 :

3. 보험가입금액 :

4. 선 급 금 액 :

5. 보 험 기 간 :

6. 계 약 기 간 :

위의 증권상에 기재된 선급금액                                    이 되었음을 확인하여 주시기 바랍니다.

정산

20    년     월     일

계약자 :	주  소

상  호

대표자                   □

상기 사실을 함.

확인

20    년     월     일

피보험자 :

○ ○ ○  귀중