[47-F-10 선박검사신청]

[별지 제1호서식]                                                            (앞쪽)

선 박 검 사 신 청 서 ※ □는 해당란에 ✔표시하며, 뒷쪽의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.
① 검 사 종 류		□최초의 정기검사 □정기검사 □제1종중간검사 □제2종중간검사 □임시검사 □임시항행검사 □특별검사
소유자	② 성 명 (대표자명)			③주민등록번호
	④ 주 소
	⑤ 상 호	(전화 : )
⑥ 선 명				⑦ 선 박 번 호
⑧ 수검요청일자				⑨ 수 검 장 소
⑩ 비 고
선박안전법시행규칙 제9조제1항․제2항, 제10조제4항, 제11조제4항, 제12조제2항, 제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 선박의 검사를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
(주) 1. 임시검사 신청시에는 그 이유 및 변경사항을 ⑩비고란에 기재하십시오. 2. 임시항행검사 신청시에는 그 이유․기간 및 항로를 ⑩비고란에 기재하십시오. 3. 최초의 정기검사 신청시에는 다음의 해당사항을 추가로 기재하십시오.
⑪ 선 적 항				⑫ 선 종	□기선□범선□부선□기타
⑬ 선 질		□강 □목 □FRP □기타		⑭ 용 도
⑮ 총 톤 수		톤		배 의 길 이	미터
추 진 기 관		[KW] [PS]	대	무 선 설 비
항 행 구 역		구역		제 한 기 압	바
최대탑재인원		인 (여객 : 인, 선원 : 인, 기타승선자 : 인)
하 역 장 치		제한하중 : 제한각도 : 제한반경 :
구 비 서 류		1. 선박검사증서(최초의 정기검사시는 제외한다) 2. 설계도서등 해당선박검사에 관한 서류

53337-14111민                                               210mm × 297mm

'98. 2. 5 승인                                      (일반용지 60g/㎡(재활용품))