〔별지 제20호 서식〕

선박 구난자격증 교부신청서
등록자	① 주 소
	② 주민등록번호		③성명		④생년월일
⑤ 영 업 소 명 칭
⑥ 사 업 종 별
⑦ 자 본 금
선박안전법시행규칙 제40조의40의 규정에 의하여 선박구난자격증의 교부를 받고자 신청합니다. 19 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 해양경찰서장 귀하

4605-03-253B                                                 190㎜×268㎜

81. 8. 21 승인                                              (인쇄용지 54g/㎡)