〔별지 제22호 서식〕

선박 해체자격증 재교부신청서
등록자	① 주 소
	② 주민등록번호		③성명		④생년월일
⑤ 영 업 소 의 명 칭
⑥ 등 록 연 월 일
⑦ 개서 또는 재교부 신청의 사유
선박안전법시행규칙 제40조의41제2항의 규정에 의하여 자격증의 재교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 해양경찰서장 귀하

4605-03-256A                                                190㎜×268㎜

81. 8. 21 승인                                              (신문용지 54g/㎡)