[47-D-10 선원사망(행방불명)신고]

〔별지 제12호 서식〕

□ 사 망 선 원 신 고 서 □행방불명										처리기간
										즉 시
신 고 인	① 성 명					② 주민등록번호
	③ 직 책
선주	④ 명 칭					⑤ 대 표 자 성 명
	⑥ 주 소
⑦ 선 박 명						⑧ 선 박 번 호
⑨ 선 종						⑩항행구역(종업제한)
⑪ 총 톤 수						⑫주기관출력(KW)
⑬ 선장성명						⑭해 기 면 허
⑮ 직 책		⑯성 명		⑰주민등록번호	⑱선원수첩번호		⑲승선일시	⑳사고일시 및 장소			신고사유
선원법시행규칙 제25조의 규정에 의하여 승선공인없이 승선한 선원이 위와 같이 사망(행방불명)되었음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 □ 또는 서명 (전화번호) 지방해양수산청(출장소)장 귀하
구비서류 : 없 음										수 수 료
										없 음

5305-105 민(1)                                                            190mm×268mm

85. 9. 17. 승인                                                           (신문용지 54g/㎡)