[47-D-06 선원수첩기재사항정정신청]

〔별지 제17호서식〕

① 119	선 원 수 첩 기 재 사 항 정 정 신 청 서	처리기간
즉 시
②주민등록번호 (여권번호)															③ 정정구분
							-
																				1.신청
( )
④ 성 명	(한글) (영문)					2.직권
⑤ 해당승선일	년 월 일	⑥ 공인일	년 월 일
정 정 항 목	정 정 전	정 정 후
인적사항	⑦주민등록 번 호
⑧선원수첩 번 호
⑨ 성 명
⑩ 주 소
⑪ 기 타
승선사항	⑫ 승선일
⑬ 공인일
⑭ 회사명
⑮ 선박명
⑯ 기 타
하선사항	⑰ 하선일
⑱ 공인일
⑲ 기 타
⑳ 기타사항
선원법시행규칙 제38조의 규정에 의하여 선원수첩의 기재사항 정정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (인) 또는 서명 전화 : ( - ) ( )지방해양수산청(출장소)장 귀하	※ 구비서류 1. 신청서 1통 2. 선원수첩 3. 증빙서류 1부
수 수 료 100원

53337-41011 민                                                            210mm×297mm

95. 8. 24. 승인                                                      (인쇄용지 (2급) 60g/㎡)