(선원징병검사연기) 원서														처리기간
출원인	① 성 명						② 주 민 등 록 번 호
	③ 주 소						④세대주성명및관계				의( )
	⑤ 본 적						⑥호주성명및관계				의( )
⑦ 군 별 (징병검사년도)				⑧ 역 종 (선 병 등급)		⑨ 계 급 (신 체 등위)				⑩ 군 번			⑪ 병 과 병 종
⑫ 입 영 일 자				⑬ 입 영 부 대					⑭ 영 주 권 번 호 및 취 득 일 자
⑮ 출 원 사 유						연기 또는 보류기 간			. . 부터 . . 까지
병역법 제 조 동시행령 제 조 (시행규칙 조 ) 규정에 의하여 위와 같이 출원합니다. 년 월 일 출원인 □ 본인과의 관계( ) 전화( ) 귀하
경 유			위의 사실을 확인합니다. 년 월 일
구⋅시⋅군 제 호 ( . . )
□
구비서류 :															수 수 료
															없 음