확인번호 : 제       호

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설 계 감 리 자 확 인 증

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회 사 명 :

대 표 자 :

소 재 지 :

업    종 :   □ 설계업    □ 감리업

영업범위 :

전력기술관리법시행규칙 제17조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 설계감리자로 확인합니다.

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20     년        월        일

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시․도 지 사       (인)