흡연력 설문지

본 설문지는 청소년의 흡연 현황을 파악하기 위한 것입니다. 아래의 물음에 빠짐없이 대답하여 주시기 바랍니다. 예상 소요시간은 3-5분이고 무기명 설문이오니 솔직하게 답해 주시기 바랍니다. 설문의 내용은 연구목적외에는 절대 이 보장됩니다.

비밀

중, 고		학년	성별	남, 녀		출생년도		년
종교	(기독교, 불교, 유교, 천주교, 기타)				신장 _____ cm		체중 _______kg
가족중의 흡연자 명단(본인제외) (예; 아버지, 형, 오빠...)

* 다음 흐름도를 따라간후 <A,B,C,D,E>중 이 해당하는 곳에 동그라미 표시를 하십시오.

자신

요즘 담배를 피우나요?(최근 흡연)	---> 예		금연을 원하십니까?				---> 예			언제?		--->	당장은 아니고 나중에...
아니요				아니오					당장
과거에 담배를 피워본 적이 있습니까?		---> <D> 예						<B>						<C>
아니요	<A>
<E>

--------------------------> “뒷장으로!”

* <A, B, C>에 해당하는 학생은 아래의 질문 1-4번에 답해 주시고 <D>에 해당하는 학생은 5-8번 질문으로 건너 가십시오. <E>에 해당하는 학생은 여기서 설문을 마치십시오.

* <A,B,C> 해당 학생용 질문

1. 첫 흡연시기는 언제 였습니까? (초등 3, 4, 5, 6 , 중1, 중2, 중3, 고1, 고2, 고3)

2. 당시의 흡연동기는 무엇이엇습니까? (단순 호기심, 친구 및 선배의 권유, 멋있어 보여서, 살을 빼려고, 스트레스때문, 기타; ______________________________ )

3. 과거에 금연을 시도한 적이 있나요? (없다. 있다 ___________번)

4. 다음은 당신의 니코틴 중독여부를 알아보는 질문들입니다. 각 항에 답하신후 채점요령에 따라 점수를 합한후 기록해 주시기 바랍니다.

1. 아침에 잠에서 깬 후 몇분 후에 담배를 피우십니까?			30분이내(2점)		30분 이후 (1점)
2. 흡연이 금지된 장소(교회,영화관, 지하철 등)에서 흡연을 참는 것이 어렵습니까?			예(2점)		아니오(1점)
3. 하루중 참기가 가장 어려운 담배는 어느 것입니까?			아침 첫 담배 (2점)		첫담배 이후의 다른 담배(1점)
4. 오전 중에 피우는 담배의 양이 나머지 시간에 피우는 양보다 더 많습니까?			아니오(1점)		예(2점)
5. 자리에 누워있어야 할 정도로 몸이 아플때에도 담배를 피우십니까?			아니요(1점)		예(2점)
6. 하루에 몇 개비정도 피우십니까?	15개비이하(0점)	16-20개비(1점)			21개비이상(2점)
7. 주로 피우는 담배의 니코틴 함량은?	저니코틴;0.9mg이하(0점)	중등도;1.0-1.2mg (1점)			고니코틴;1.3mg이상(2점)
* 고니코틴;청자, 보그(10)/ 중등도; 라일락, 솔GL, 장미, 88골드, 하나로(디럭스), 도라지, 말보로, lark, winston, pierre cardin, dunhill / 저니코틴; 나머지 국내외산담배의 대부분
8. 흡연시 담배연기를 깊이 들이 마십니까?	절대로 아니다 (0점)	가끔 들이 마신다 (1점)			항상 들이 마신다 (2점)
채점; 선택된 곳의 괄호안 점수를 모두 합산하여 6점이상이면 니코틴 중독의 가능성이 매우 높다.				나의 점수 ; 점

* <D> 해당 학생용 질문

5. 금연을 결심한 가장 중요한 동기는 무엇이었습니까?

(건강문제, 위생문제, 신앙문제, 경제문제, 금연강좌를 듣고, 부모의 권유, 기타; _______________ )

6.  금연이후 체중의 증가가 있었습니까? (없었다, 있었다; _____kg에서 _____kg으로)

7. 금연을 유지하는데 가장 힘든 점은 무엇입니까?

(                                                                                     )

8. 금연하길 잘했다고 느끼는 경우는 어떤 때입니까?

(                                                                                     )

“수고하셨습니다!”