청소년 금연교실 설문지

________ (중, 고등) 학교   _____학년   이름_____________ ( 남, 여 )

1.	다음 중 귀하의 흡연 를 가장 잘 나타내는 것은?

상태

□ 전혀 피운 적이 없다.

□ 딱 한번 피워봤다.

□ 2-5번 피워봤다.

□ 6-10번 피워봤다.

□ 11번 이상 피워봤다.

2.	처음 담배를 피워본 때는 언제입니까?

□ ( 초등, 중, 고등 ) 학교  _____학년 (만 ______세)

처음 담배를 피워보도록 권한 사람은 누구였습니까?  ___________________

처음 담배를 피운 곳은 어디였습니까?  ________________________________

이때 누구랑 함께 있었습니까?  _______________________________________

3.	처음 담배를 피우기 시작한 가장 큰 이유는?

□ 다른 사람의 권유로	□ 친구와 어울리려고

□ 담배에 대한 호기심으로	□ 스트레스를 풀려고

□ 남자답게 보이려고	□ 반항의 표시로

□ 체중을 줄이려고	□ 담배 광고를 보고

□ 다른 이유로 _____________________

4.	담배를 얼마나 피우십니까?

□ 매일은 아니지만, 규칙적으로 피운다 (1주에 약_____개비 또는 1달에 약_____개비).

□ 매일 피운다 ( 하루에 ______개비).

5.	아침에 일어나서 몇 분만에 첫 를 피우십니까?

담배

□ 5분 이내    □ 6-30분 사이     □ 31-60분 사이	□ 61분 이후

6.	금연구역(학교, 지하철, 극장 등)에서 담배를 참기가 힘듭니까?

□ 예	□ 아니오

7.	하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까?

□ 아침 첫 담배	□ 그 외의 담배

8.	하루 중 다른 때보다 아침나절에 담배를 더 자주 피우십니까?

□ 예	□ 아니오

9.	누워있을 만큼 몸이 아플 때에도 담배를 피우십니까?

□ 예	□ 아니오

10.	귀하는 주로 어디에서 담배를 피웁니까?

11.	담배를 계속 피우는 이유는 무엇입니까?

□ 피우는 것이 즐겁다.	□ 기분이 좋아진다.

□ 화날 때 마음을 가라앉히려고	□ 긴장이 풀린다.

□ 특별한 이유 없이 버릇처럼	□ 집중이 잘된다.

□ 친구와 어울리려고	□ 살 빼기 위해서

□ 기타 __________________________

12.	귀하의 금연에 대한 생각을 가장 잘 나타낸 것은?

□ 나는 담배를 피우지 않는다.

□ 나는 결코 끊으려는 생각을 해본 적이 없다.

□ 나는 당장 담배를 끊을 작정이다.

□ 나는 담배를 끊을 작정이지만, 지금은 아니다.

□ 나는 담배를 끊었고, 다시 피우지 않기 위해 노력하고 있다.

□ 나는 담배를 끊고 싶지 않다.

13.	부모님은 귀하가 담배 피우는 것을 알고 계십니까?

□ 예	□ 아니오

14.	달릴 때 쌕쌕거리고 숨이 빨리 찹니까?

□ 예	□ 아니오

15.	금연을 시도한 적이 있습니까?

□ 예	□ 아니오

금연을 시도한 적이 있다면,	몇 번이나 시도했습니까? ________회

가장 오랫동안 금연한 기간은? _____________

가장 최근에 금연을 시도한 때는? _____________

16.	실패하였다면 가장 큰 이유는 무엇이었습니까?

□ 본인의 의지가 약해서	□ 금단증상이 심해서

□ 친구나 주위의 유혹에 의하여	□ 스트레스가 많아서

□ 기타 _______________

17.	흡연하다 선생님에게 발각된 것이 지금까지 모두 몇 번입니까? ________번

18.	주위 분들 중에서 담배를 피우는 사람은 누가 있습니까?

□ 아버지     □ 어머니	□ 남자 형제      □ 여자 형제

□ 친한 친구 ______명중 ______명

19.	만일 여러분이 이번 금연교실을 통해 완전히 금연하기로 결심한다면, 금연에 성공할 가능성에 대해 어떻게 생각하십니까?

□ 전혀 없다    □ 없는 편이다    □ 약간 있다    □ 많다     □ 꼭 성공한다

20.	지금부터 1년 후에 귀하가 흡연하고 있을 가능성을 어떻게 보십니까?

□ 피우고 있을 것이다. □ 피울 지도 모르겠다. □ 절대로 피우지 않을 것이다.

21.	당신 혼자의 힘으로 담배를 끊을 수 있겠습니까?

□ 예	□ 아마도	□ 아니오

22.	다음 중 귀하에게 담배를 끊고 싶은 생각이 들도록 만드는 것은 무엇이겠습니까? (해당 항목에 모두 표시하세요)  (  ...   ) 이면 나는 담배를 끊을 것이다.

a.	□ 내 여자친구/남자친구가 나보고 담배를 끊으라고 요구하면

b.	□ 나와 가까운 사람이 흡연 때문에 죽는다면

c.	□ 내 친구들이 한명도 담배를 피우지 않는다면

d.	□ 내가 담배를 끊도록 도와주는 사람이 있다면

e.	□ 흡연할 수 없는 일자리를 얻는다면

f.	□ 내가 담배를 피울 필요가 없을 만큼 끔찍한 일이 내게 일어난다면

g.	□ 내가 참여할 수 있는 금연프로그램이 있다면

h.	□ 담뱃값이 너무 비싸다면

i.	□ 내가 이미 중독되었다면

j.	□ 스트레스가 좀 덜하다면

k.	□ 의사가 금연하라고 말한다면

l.	□ 내가 중독되지 않았다면

m.	□ 나 자신을 조절한다고 느끼기 위해

n.	□ 지구력을 키우려고

o.	□ 기분을 더 좋게 하려고

p.	□ 건강을 더 좋게 하려고

q.	□ 몸에서 나쁜 냄새를 풍기지 않으려고

r.	□ 내가 힘이 있다는 것을 보여주려고

s.	□ 오래 살기 위해서

t.	□ 부모님을 행복하게 하기 위해서

u.	□ 차분해 보이려고

v.	□ 더욱 멋있어 보이려고

대단히 수고 하셨습니다.

성심껏 답변주신 것에 진심으로 감사드립니다.