설   문   지

이 설문지는 여러분이 안심하고 학교생활을 할 수 있도록 도와주기 위하여 실시하며, 절대 비밀이 보장되므로 하나도 빠짐없이 응답하여 주시기 바랍니다.  해당된 번호에 ✔표를 하거나 (  )안에 적어 주십시오.

※ 학교 폭력에 관한 사항

불량배나 학생들로부터 을 당해본 경험은?     ('96. 3. 1 이후)

폭력

1) 있다.    ① 1회     ② 2회    ③ 3회    ④ 여러차례

2) 없다.

3) 다른 학생이 피해를 당한 일을 알거나 본일이 있다. (누가?                )

피해를 당한 시간과 장소는?

1) 시간 : ①등교시   ②쉬는 시간  ③하교시   ④기타

2) 장소 : ①학교내   ②등.하교길   ③학원    ④오락실  ⑤당구장.만화가게  ⑥기타

빼앗긴 것은 무엇인가?

1) 돈( ① 만원이하   ② 만원이상 )     2) 시계        3) 기타 :

어떤방법으로 피해를 당했나?

1) 겁을 주었다.   2) 빌려 달라고 하였다.   3) 폭행을 당했다.

4) 칼, 몽둥이, 기타 흉기로 위협했다.   5) 폭행을 당하고 돈이나 물건을 빼았겼다.

피해를 준 상대방을 알고 있나?

1) 안다.    2) 짐작으로 안다.     3) 모른다.

피해를 준 상대방의 은 무엇으로 보였나?

신분

1) 동급생       2) 상급생       3) 다른학교 학생       4) 불량 청소년

5) 학생과 불량 청소년의 혼합

피해를 준 상대방을 알고 있다면?

1)학교 또는 주소는?(                       ) 2)이름이나 별명은? (             )

기타 학교 주변 폭력배 추방을 위하여 참고될 사항은?

기타 학교에 대하여 건의하고 싶은 말을 적어봅시다.

※ 흡연에 관한 사항

담배를 피우거나 피우는 것을 본적이 있습니까? ('96. 3. 1 이후)

( 누가? : 본인,    다른사람 :           )

1) 있다    ( 1회 - 2회,  3회 - 4 회,  수회)

2) 없다

있다면 누구와 함께 피우거나 피우는 것을 보았습니까?

1) 친 구     2) 마을사람      3) 선 배     4)  기 타(            )

피우는 장소는 주로 어디입니까?

1) 학교	2) 가정	3) 친구집	3) 오락장	4) 기타

※ 유해시설 활용에 대하여

전자 오락실에 가본적이나 간 사람을 본적이 있습니까?

1) 있다( 누구와? :             ,언제? :	,몇 번? :        회)

2) 없다

노래방에 가본적이나 간 사람을 본적이 있습니까?

1) 있다( 누구와? :             ,언제? :	,몇 번? :        회)

2) 없다

롤러스케이트장에 가본적이나 간 사람을 본적이 있습니까?

1) 있다( 누구와? :             ,언제? :	,몇 번? :        회)

2) 없다

기타 유해시설장에 가본적이나 간 사람을 본적이 있습니까?

1) 있다( 누구와? :             ,언제? :	,몇 번? :        회)

2) 없다

※ 이성 교제에 대하여

이성교제를 하거나 하는 사람을 보았습니까?

1) 있다( 누구와? :             ,언제부터? :

어떤사이 :                                       )

2) 없다

본인의 신분은 절대 비밀 보장이 됩니다. 성명을 적어 주시면 많은 도움이 되겠습니다.

(   )학년   (   )반   이름 (             )

※ 성실히 응답해 주신 여러분께 감사드리며, 앞으로도 조그만 일이라도, 피해를 당하거나 듣거나 보았을 때는 모두 선생님께 알리거나 피해 신고함에 신고하여 명랑하고 즐거운 학교 생활이 될 수 있도록 노력합시다.