건강조사 설문지 이 설문조사는 학생들의 를 확인하여 학교 교육활동과 건강지도에 참고하기 위해 실시하는 것입니다. 조사내용에 대해서는 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 설문내용 중 가족 병력 사항과 개인 병력 사항은 부모님과 상의 후 기재하여 주시기 바랍니다. ( 월 일까지 취합해서 보건실로 제출) 건강상태
1. 최근 1년간 전염병 예방접종을 받은 내용을 써 주십시오.		접종명		접종일자		접종기관
2. 가족 중 질환을 치료 받거나 진단 받은 사람이 있으면 써 주십시오.		질환명		나와의 관계
3. 학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.
질병의 과거력			있음		질병명
소화 기계	위염, 소화성궤양
	변비
	장염
호흡기계	천식
	축농증
	알레르기성비염, 만성 비염
	편도선비대
	만성기관지염, 폐기종
눈 ․ 귀	눈병, 사시, 소아백내장 등
	중이염
	청력장애
	그 밖의 귀 질환(이명 등)
피부	아토피 피부병
	그 밖의 피부질환
순환기계	선천성심장질환(어려서부터)
	빈혈
근골격계	척추측만증
	디스크나 요통
	사지 운동의 장애
	외상이나 사고
그 밖의 질환 등	소아정신과 질환
	약물 알레르기
	소아당뇨병
	결핵
	경련이나 발작(경기)
	언어장애 나 발달장애
	간염
	수술․입원 경험(어려서부터)
	그 밖의 질환

인적사항		학교명
		학 번
		성 명
4. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 답란에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
항목	내 용			예	아니오
식생활 / 비만	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
	매일 우유나 떠먹는 요구르트를 먹는다.
	평소 채식과 육식을 골고루 먹는다.
	평소 좋아하는 음식만 주로 먹고, 편식이 심하다.
	청량음료․햄버거․피자 또는 과자를 거의 매일 먹는다.
	체중 조절을 위해 굶거나 약을 먹는다.
개인 위생 관리	식사 하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
	하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
신체 활동 & 수면	주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 한다.
	잠은 매일 7시간 이상 충분히 잔다.
	체중을 유지하거나 조절하기 위해 운동이나 식사조절을 하고 있다.
	학교 체육활동 이외의 운동은 거의 하지 않는다.
학교 생활 & 가정 생활	학교에 가는 것이 귀찮거나 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.
	미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.
	고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 가족이나 친구가 있다.
	지난 1년동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본 적이 있다.
	가족내의 문제에 대해 걱정이 된다.
TV, 인터넷	텔레비전은 매일 2시간 이상 본다.
	인터넷이나 게임을 매일 1~2시간 정도 한다.
	텔레비전 시청과 인터넷, 게임은 거의 하지 않는다.
안전 의식	자동차를 탈 때 안전벨트를 항상 맨다.
	자전거,롤러브레이드, 스케이트보드 등을 탈 때 헬멧이나 보호대를 항상 착용한다.
학교 폭력	학교가 안전하지 않다고 느끼거나 학교 가는 길이 안전하지 않다고 느낀적이 있다.
	학교 내에서 누군가에 의해 협박이나 폭력을 당한적이 있다.(지난 1년 동안)
	학교 내에서 옷이나 물품(책, 옷, 돈) 등을 빼앗기거나 도난당한 적이 있다.(최근 한 달)

건강조사 설문지
항목	내 용	예	아니오
흡연 음주 약물	지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다.
	지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다.
	잠 안오는 약이나 잠 오는 약, 살 빼는 약을 먹어 본 적이 있다.
	호기심에 본드․부탄가스․기타 향정신성 약물을 복용한 적이 있다.
성	성 문제에 대해서 고민이 된다.
	육체적․정신적․성적으로 학대를 당한 적이 있다.
기타 건강 문제	운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
	감기에 잘 걸린다.
	온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한다.
	평소 코로 숨쉬기가 불편하고, 코가 자주 막힌다.
	배가 자주 아프고 소화가 잘 안된다.
	설사를 자주 한다.
	코피를 자주 흘린다.
	다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
	몸에 멍이 잘 든다.
	두통이나 편두통이 심하다.
	귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
	어릴적 부터 앓고 있는 난치성 질환이 있다. (천식, 아토피. 심장질환, 백혈병, 암, 당뇨, 기타)
기타	담임선생님과의 개별 상담을 원한다.
	보건선생님이나 상담선생님과의 개별 상담을 원한다.
(하고싶은 말)