건강검진 설문지

이 설문조사는 건강검사에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 초등학교 1학년은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.
1. 학생의 가족 중 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당 질환에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
가족의 의학적 병력		있음	누가	질병명
고혈압이나 뇌졸중(중풍)
협심증, 심근경색, 심부전 등 심장질환
당뇨병
암
간질환
결핵
정신질환
2. 학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.
질병의 과거력			있음	질병명
소화 기계	위염, 소화성궤양
	변비
	장염
호흡기계	천식
	축농증
	알레르기성비염, 만성 비염
	편도선비대
	만성기관지염, 폐기종
눈 ․ 귀	눈병, 사시, 소아백내장 등
	중이염
	청력장애
	그 밖의 귀 질환(이명 등)
피부	아토피 피부병
	그 밖의 피부질환
순환기계	선천성심장질환(어려서부터)
	빈혈
근골격계	척추측만증
	디스크나 요통
	사지 운동의 장애
	외상이나 사고
그 밖의 질환 등	소아정신과 질환
	약물 알레르기
	소아당뇨병
	결핵
	경련이나 발작(경기)
	언어장애 나 발달장애
	간염 (어려서부터)
	수술한 경험(어려서부터)
	입원한 경험(어려서부터)
	그 밖의 질환( 중독, 백일해, 홍역, 수두 등 ) 포함

문 진 표 (초등학생용)
3. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
항목	나타나는 증상		예	아니오
전신 상태	감기에 잘 걸린다.
	온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
	건강하지 않다고 생각한다.
호흡기	재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
	숨쉴 때 소리가 난다.
	기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
	열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다
	평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.
순환기	가만히 있어도 심장이 두근거린다.
	운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
소화기	배가 자주 아프고 소화가 안 된다.
	속이 답답하다.
	배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
	설사를 자주 한다.
정신 건강	전에 재미있던 공부나 놀이에 흥미가 없다.
	항상 외롭다고 느낀다.
	화가 나면 난폭한 행동을 한다.
	차분하지 못하고 지나치게 활동적이다.
	학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.
혈액	코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
	몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 증상	머리가 자주 아프다.
	귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
	귀에서 소리가 난다.
	입이 잘 벌어지지 않는다.
	목이나 허리가 아프다.
	무릎이 쑤시거나 아프다.
특별히 의사선생님께 하고 싶은 말

(초등학생용)

수검자 인 적 사 항		학 교 명
		학년/ 반/ 번호		학년 반 번
		성 명
		성 별	남 여	생년월일
4. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
건 강 생 활 행 동						예	아니오
식생활	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
	매일 우유나 떠먹는 요구르트를 먹는다.
	매일 채소와 과일을 먹는다.
	콜라․음료수 또는 과자를 하루에 두 번 이상 먹는다.
	햄버거․피자 또는 라면을 일주일에 두 번 이상 먹는다.
개인위생	밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
	하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
안전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
	인라인스케이트․롤러블레이드․스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다.
TV,인터넷	텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다.
	인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
가정 및 학교 생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
	돈을 빼앗는 친구가 있다.
	내 몸을 자주 만지는 사람이 있다.
	집을 나가고 싶을 때가 자주 있다.
	우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정 을 존중해 준다.
	자주 매를 맞는 편이다.
약물	같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다.
	같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정 되는 사람이 있다.
정서	모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것 같처럼 느껴진다.
	공부시간에 선생님께 자주 혼난다.
부모님란	귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까? (1학년만)
	귀하의 자녀는 주의력이 없고 주의가 산만합니까? (1학년만)
※ 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.
(학교 재량란)