다빈도 비급여항목의 서비스 특성조사 설문지

1. 기본정보

a. 병 원 명 : _______________________

b. 병원소재 : _____________시(군)___________동(읍)

c. 병원운영형태구분

공공 :	① 국립병원 ② 시립병원 ③ 지방공사 ④ 특수법인

민간 :	① 학교법인 ② 재단법인 ② 사회복지법인 ③의료법인

④ 개인

병원

2. 식대

구분	항목	가격	서비스의 특성
일반식	상식 (NRD)	( ) 원/끼	o 1식 찬 ( 가지) o 간식 : 있음( ), 없음( ) -->내용 : o 주문식단제 : 시행( ), 미시행( )
	죽 (SBD)	( ) 원/끼	o 1식 찬 ( 가지) o 간식 : 있음( ), 없음( ) -->내용 : o 주문식단제 : 시행( ), 미시행( )
	미음 (SFD)	( ) 원/끼	o 1식 찬 ( 가지) o 간식 : 있음( ), 없음( ) -->내용 : o 주문식단제 : 시행( ), 미시행( )
산모식	산모식	( ) 원/끼	o 1식 찬 ( 가지) o 간식 : 있음( ), 없음( ) -->내용 : o 주문식단제 : 시행( ), 미시행( )
치료식	당뇨상식 (DMNRD)	( ) 원/끼	o 1식 찬 ( 가지) o 간식 : 있음( ), 없음( ) -->내용 : o 주문식단제 : 시행( ), 미시행( )

※ 귀 병원의 환자식 가운데 좋은 점이나 개선할 점이 있으면 해주십시오

기입

[예: 좋은 점- 햅쌀 사용, 밥이나 반찬을 추가적으로 제공해줌, 1주 1회 특식제공, 등]

(좋은 점:                                                            )

(개선할 점 :                                                         )

3. 상급병실료

상급병실의 종류

①(    )인실 : (            ) 원/Day,   ②(    )인실 : (            ) 원/Day

③(    )인실 : (            ) 원/Day,   ④(    )인실 : (            ) 원/Day

⑤(    )인실 : (            ) 원/Day,   ⑥(    )인실 : (            ) 원/Day

⑦(    )인실 : (            ) 원/Day

구분	가격	병실의 특성
5 인실	( ) 원/Day	o 침대마다 Wall System : 있음( ), 없음( ) o 병실내 화장실 : 있음( ), 없음( ) o 냉장고 : 개인냉장고 ( ), 공동냉장고 ( ) --> 냉장고의 용량 :_______cc o 침대당 보호자 침상 : 있음( ), 없음( )
4 인실	( ) 원/Day	o 침대마다 Wall System : 있음( ), 없음( ) o 병실내 화장실 : 있음( ), 없음( ) o 냉장고 : 개인냉장고 ( ), 공동냉장고 ( ) --> 냉장고의 용량 :_______cc o 침대당 보호자 침상 : 있음( ), 없음( )
3 인실	( ) 원/Day	o 침대마다 Wall System : 있음( ), 없음( ) o 병실내 화장실 : 있음( ), 없음( ) o 냉장고 : 개인냉장고 ( ), 공동냉장고 ( ) --> 냉장고의 용량 :_______cc o 침대당 보호자 침상 : 있음( ), 없음( )
2 인실	( ) 원/Day	o 침대마다 Wall System : 있음( ), 없음( ) o 병실내 화장실 : 있음( ), 없음( ) o 냉장고 : 개인냉장고 ( ), 공동냉장고 ( ) --> 냉장고의 용량 :_______cc o 침대당 보호자 침상 : 있음( ), 없음( )
1인실	( ) 원/Day	o 침대마다 Wall System : 있음( ), 없음( ) o 병실내 화장실 : 있음( ), 없음( ) o 냉장고 : 개인냉장고 ( ), 공동냉장고 ( ) --> 냉장고의 용량 :_______cc o 침대당 보호자 침상 : 있음( ), 없음( ) o 기타시설___________________________
특실	( ) 원/Day	o 침대마다 Wall System : 있음( ), 없음( ) o 병실내 화장실 : 있음( ), 없음( ) o 냉장고 : 개인냉장고 ( ), 공동냉장고 ( ) --> 냉장고의 용량 :_______cc o 침대당 보호자 침상 : 있음( ), 없음( ) o 기타시설___________________________

※ 귀 병원의 상급병실의 좋은 점이나 개선할 점을 기입해 주십시오.

[예: 좋은점 - TV 무료시청, 다인실의 경우 개인당 스크린커튼설치,

병실면적이 넓음(X㎡), 전동침대 사용

개선할 점-소음이 심함, 병실을 임의로 확대 또는 다른 용도의 방을 사용함]

(좋은 점 :                                                            )

(개선할 점 :                                                          )

4. MRI

o 보유대수 : 총  (      )대

o 수가 : 장비별로 차이가 있음(      ), 장비에 관계없이 동일함 (      )

< 장비별 두부촬영수가 및 특성 >

MRI 번호	구입연도	제조회사 (기종)	용량	두부촬영수가		*특이사항
				조영촬영	일반촬영
①			TG
②			TG
③			TG
④			TG

* 특이사항의 사례

- 판독의사에 따라서 수가가 달라짐(전공의와 방사선과 전문의 등)

- 2회이상 촬영시 수가 할인함

5. 산모용 초음파

o 보유대수 : 총  (      )대

o 수가 : 장비별로 차이가 있음(      ), 장비에 관계없이 동일함 (      )

< 장비별 초음파 촬영 수가 및 특성 >

초음파 기기	구입연도	제조회사 (기종)	초음파 기기의 특성	산전진단용 촬영 수가	*특이사항
①			o 2D 흑백( ) o 2D 칼라( ) o 3D ( )
②			o 2D 흑백( ) o 2D 칼라( ) o 3D ( )
③			o 2D 흑백( ) o 2D 칼라( ) o 3D ( )
④			o 2D 흑백( ) o 2D 칼라( ) o 3D ( )
⑤			o 2D 흑백( ) o 2D 칼라( ) o 3D ( )

* 특이사항의 사례

- 정기진단을 받는 산모의 경우 일정한 횟수 이후부터 수가를 할인해줌

- 초음파 사진 무료로 현상해 줌

- 검사를 시행하는 인력에 따라 수가가 달라짐

(특진의사, 전공의, 초음파 기사 또는 간호사가 시행한 경우 등)

6. Admission Kit

* 구성내역 (해당사항에 체크하십시요)	가격
① 스텐수저1벌 ② 슬리퍼 ③ 두루마리 휴지 1개 ④ 플라스틱 컵 1개 ⑤ 세면용 수건 1개 ⑥ 기타 (_______________________________________)	( )원/Kit

※ 귀 병원은 모든 입원환자에게 kit를 지급하십니까?

① 예    ② 아니오

7. 진단서

진단서 종류	가격	*특이사항
* 일반진단서	( )원
* 사망진단서	( )원
상해진단서	( )원

[정의]

* 일반진단서 : 입원한 환자가 발급하는 진단서 기준

* 사망진단서 :  병원에서 사망한 환자의 진단서기준

* 특이사항의 사례

- 상해기간에 따라 진단서 발급수가가 달라짐