【별지 제10호 서식】

검 측 요 청 서

번   호：                                                          20OO. O. O.

수   신：책임감리원

다음과 같은 세부공종에 대하여 검측 요청하오니 검사 후 승인하여 주시기 바랍니다.

위치 및 공 종
검 측 부 위
검측요구일시
검 측 사 항
첨 부：시공자의 시공점검표 점검결과, 시험성과 시공자의 야장 및 도면 OOOO 공사 현장대리인 O O O □

검 측 결 과 통 보

번   호：                                                           20OO. O. O.

수   신：현장대리인

검측요청서 번호에 대한 검측 결과를 다음과 같이 통보합니다.

검 측 자	O O O □	검 측 일 시	20OO년 O월 O일
검 측 결 과

붙    임：감리원의 체크리스트 검측 결과

OOOO공사 책임감리원  O  O  O  □

※ 재검측시에는 붉은 글씨로 “(재)”를 우측 상단에 기록함.

※ 2부 작성하여 시공자, 감리원 각 1부 보관.