[별지 제55호서식]

사 업 연 도				. . . ～ . . .							소득자료					□ □ □	인정상여 인정배당 기타소득			□ □ □	명세서					법인명
		※	관리 번호					－										사업자등록번호							□					□
※표시란은 기입하지 마십시오.
	①소득구분					② 사업 연도			③소득 귀속 연도					④배당․상여 및 기타소득금액	⑤원천징수할 소득세액				소 득 자
																			⑥주 소									⑦ 성 명						⑧주민등록 번 호
계
※ 작성요령 1. 소득자별로 인정상여․인정배당․기타소득과 원천징수할 세액을 산출하여 기입합니다. 2. ①소득구분란의 경우 인정상여는 1, 인정배당은 2, 기타소득은 3을 기재합니다.

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