[별지 제25호서식(1)]

						소 득 자 별 근 로 소 득 원 천 징 수 부
	①귀속연도
징수의무자				②법 인 명(상호)
				③사업자등록번호
소 득 자				④성 명											⑤주민등록번호
				⑥공제대상가족의 수(본인․배우자를 각각 1인으로 봄)															명
근 로 소 득 지 급 명 세
월별		⑦지급연월		총 급 여																				⑫간이세액표 등에 의한 소득세
				⑧급여액				⑨상여액				⑩인정상여				⑩-1주식매수선택권행사이익					⑪계
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계
비 과 세 소 득
월별		국 외 근 로 소 득											생산직근로자 야간근로수당등					-1 연구활동비				그 밖의 비 과 세
		⑬지급연월		⑭외 화						⑮원 화												내 용			금 액
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계
근 로 소 득 원 천 징 수 액
월별		감면세액		차 감 원 천 징 수 액										징수의무자 자체 증빙 지출액(소득공제)
				소득세			주민세				농어촌특별세			연금보험			건강보험			고용보험			기부금			비고
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계
작성일자 : 년 월 일 징수의무자 : (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)