[서식 4호]

소 득 확 인 서
신청인	성 명			주민등록번호
	주 소
취업상태		유 형	□ 상시근로자 □ 임시․일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점․행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소	(전화: )
월 소득		일 당 제	1일임금 : ○,○○○,○○○원 월평균 근로일수 : ○○일
		월 급 제	월 평균 총급여 : ○,○○○,○○○원
		자 영 업	월 평균 총소득 : ○,○○○,○○○원
		기 타	월 평균 총소득 : ○,○○○,○○○원
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 확인합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 작성자 : ○ ○ ○ (인) 시장․군수․구청장 귀하