〔별지 제66호의9서식〕<개정 97. 12. 2>                                      (앞 면)

소방공사감리결과보고서	처리기간
3일
특수장소	① 상호(명칭)		② 주요용도
③ 소재지	(전화 : )
④ 구 조	지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 개동
⑤ 대지면적		⑥연면적		⑦건축면적
소 유 자	⑧ 성명(기관 또는 법인명)		⑨주민등록번호
⑩ 주 소	(전화 : )
소방시설 공사업자	⑪ 상호(명칭)		⑫ 면허번호	제 호	⑬ 대표자
⑭ 소재지	(전화 : )
⑮ 시공한 소방시설
◦착공일		◦소방시설완공일		◦특수장소완공예정일
소방법시행규칙 제69조의7제1항의 규정에 의하여 소방공사감리결과를 보고합니다. 20OO년 O월 O일 상호 또는 기관명 : 등록번호 : 제 호 대표자 : (서명 또는 인) 공사감리자 : (서명 또는 인) 소방본부장 소방서장 귀하
구비서류 1. 소방공사감리업등록증 사본 1부 2. 당해 소방설비공사를 감리한 책임 공사감리자의 국가기술자격수첩 또는 건축사면허증 사본 1부 3. <삭제>		수수료
	없음
4. 소방공사감리업자(법 제61조의2제1항 단서의 규정에 해당하는 기관을 포함한다)가 작성하고 소방시설공사업자 및 특수장소의 관계인이나 소방시설공사의 도급인이 확인한 별지 제66호의 10서식의 소방공사감리일지 1부 5. 소방시설성능시험결과표 1부

21024-28211 민                                                        210㎜×297㎜

94.  8. 26 승인                                               (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷면)

신 청 인				처 리 기 관
				소 방 본 부 장․소 방 서 장
	보 고 서 작 성				접 수
					서 류 검 토
					결 재
					대 장 정 리
					검 사 필 증 교 부