〔별지 제64호서식〕<개정 97. 12. 2>                  (앞 쪽)

소방시설공사시공(변경)신고서	처리기간
2 일
특수장소	①상호(명칭)		②용도구분
③소재지	(전화 : )
④구 조	지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 개동
관 계 인	⑤성명(기관또는법인명)	서명□
⑥주 소	(전화 : )
소방시설 공사업자	⑦상호(명칭)		⑧면허번호	제 호	⑨대표자
⑩소재지	(전화 : )
⑪ 소방시설의 종류
책임소방 설비기사	⑫성 명		⑬주 소
⑭자격의종류 및 구 분		⑮자격증교 부연월일		자격증 번 호
착 공 일		완공일
공사종류	□ 신설 □ 증설 □ 개설 □ 이설 □ 기타
변경사항	변경사유	변 경 전	변 경 후
소방법 제62조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 소방본부장 소방서장 귀하
구비서류 (변경신고인 경우에는 변경된 사항의 서류만을 첨부함) 1. 소방시설공사업면허증 사본 1부 2. 소방시설공사업면허수첩	수수료
없 음
3. 당해 소방시설공사를 시공관리하는 책임 소방설비기술사 또는 소방설비기사의 국가기술자격수첩 4. 소방시설의 설계도면
※ 기재요령 ◦ 감리기관 : 소방법 제61조의2제1항 단서의 규정에 해당하는 기관을 기재

21024-23611민                                        210㎜×297㎜

97. 8. 18 승인                                   (신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.             (뒷  쪽)

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□                              □       처   리   기   관   □  □       신    고    인         □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□                              □       시․도   지   사    □  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□                              □                           □  □                              □                           □  □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□    □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □     신   고   서   □□□□□□□□□□□  접             수  □□  □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□    □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □    □  현   장   조   사  □□  □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □ □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  결   재 ․ 통  보  □□  □                              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □                              □                           □  □                              □                           □  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□